別紙様式
　送信先：新潟県福祉保健部健康対策課　（送付文不要）
        　成人保健係　中村　行
       　 FAX：０２５－２８５－８７５７　	
平成30年度新潟県特定健診・保健指導に関する研修（保健指導初任者編）受講申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者名（申込責任者）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｅ-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　　１　受講希望者
優先
順位	氏　　　名	職　　種	保健指導経験年数	実践者養成研修の受講歴	第１回	第２回	備考	
					①	②	③	④	⑤	①	②		
１		
		あり（　　　年度）
なし									
２		
		あり（　　　年度）
なし									
３		
		あり（　　　年度）
なし									
４		
		あり（　　　年度）
なし									
５		
		あり（　　　年度）
なし									
※受講希望回で該当するものを○で囲んでください。　※受講回は日程表のとおりです。
２　特定健康診査・特定保健指導に関する質問等があれば記入して下さい。